INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 84 - DE
17 DE DEZEMBRO DE 2002- DOU DE 23/12/2002
ANEXO IV
INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 84/2002
PROCURAÇÃO
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A CARGO DO INSS
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CÓDIGO DA UNIDADE:
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E/NB:
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RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE: |
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NOME
COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA |
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NACIONALIDADE |
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ESTADO
CIVIL |
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IDENTIDADE |
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Residente na |
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CPF |
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PROFISSÃO |
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RUA/AV./PRAÇA |
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Nº |
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COMPLEMENTO |
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BAIRRO |
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CIDADE/ESTADO |
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nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr(a). |
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NOME
COMPLETO DO PROCURADOR |
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NACIONALIDADE |
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ESTADO
CIVIL |
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IDENTIDADE |
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Residente na |
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CPF |
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PROFISSÃO |
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RUA/AV./PRAÇA |
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Nº |
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COMPLEMENTO |
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BAIRRO |
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CIDADE/ESTADO |
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a quem confere poderes especiais
para representá-lo perante o INSS,
bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente
mandato, por encontrar-se: |
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INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO: |
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Incapacitado de locomover-se, |
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Ausente, |
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INDICAR O
PRAZO DA AUSÊNCIA (MÊS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO EXTERIOR, INDICAR O PAÍS
DE DESTINO |
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com fins específicos de: |
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INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO: |
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Receber mensalidades de benefícios, receber quantias
atrasadas e firmar os respectivos recibos. |
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Requerer benefícios, revisão e interpor recursos. |
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LOCAL E
DATA |
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ASSINATURA
DO SEGURADO/PENSIONISTA |
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de
Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa
anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o
mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante
apresentação da respectiva certidão.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos arts. 171 e 299, ambos do Código Penal.
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LOCAL E
DATA |
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ASSINATURA
DO PROCURADOR |
CÓDIGO PENAL
Art. 171
– Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio,
induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer
outro meio fraudulento. Art. 299 –
Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante. |
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DIRBEN-8067
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